Powody, dla których Trybunał Konstytucyjny zdecydował się na cofnięcie interwencji EPS Sanitas: „oczywiste było całkowite i zdecydowane zaniechanie”

W wyroku SU-277 z 2025 r. Trybunał Konstytucyjny orzekł o uchyleniu środka interwencyjnego, który Narodowy Nadzorca Zdrowia nałożył na EPS Sanitas ponad rok temu, a także o przedłużeniu tego środka, które nastąpiło kilka miesięcy wcześniej. Sąd Najwyższy skupił się w swoim orzeczeniu na dwóch zasadniczych aspektach: poszanowaniu rzetelnego procesu podczas interwencji EPS Sanitas oraz stosowaniu – lub jego braku – nakazów monitorujących dotyczących finansowania systemu opieki zdrowotnej, w szczególności Jednostki Płatności Kapitacyjnej (UPC) i Budżetów Maksymalnych (PM).

W swojej analizie Sąd stwierdził, że Nadzór naruszył prawo do rzetelnego procesu, wydając postanowienie o przejęciu kontroli nad ubezpieczycielem, „ponieważ zinterpretował artykuł 114 Ustawy Organicznej Systemu Finansowego (EOSF) bez oceny i zastosowania zarządzeń wydanych przez Specjalną Izbę Monitorującą”. W szczególności Sąd orzekł, że nieadekwatność UPC oraz brak terminowego rozpoznania i przekazania Budżetów Maksymalnych „mają przekrojowy wpływ na elementy finansowe interweniującego EPS”.

Zasadniczo kryzys finansowy leżący u podstaw interwencji jest bezpośrednio związany z decyzjami rządu o niewystarczającym zwiększeniu składek UPC i nieterminowym wypłacaniu maksymalnych budżetów. Ostatecznie wpłynęło to na zdolność finansową ubezpieczyciela i było głównym argumentem użytym w rezolucjach Supersalud na rzecz jego interwencji.

Należy podkreślić, że UPC (Program Stanowy) reprezentuje środki, które stan przekazuje każdemu EPS w celu finansowania Planu Świadczeń Zdrowotnych. Został on ustalony na kwotę 1 521 489,60 USD na członka na rok 2025. Kwota ta miała zostać zweryfikowana i skorygowana w oparciu o faktycznie udzielone usługi i leki, zgodnie z wnioskiem samego Sądu i ekspertów w tej dziedzinie. Maksymalne budżety obejmują natomiast usługi i technologie niefinansowane przez UPC – w tym leki i terapie kosztownych chorób, takich jak nowotwory – a ich wypłata jest obowiązkiem Administratora Zasobów Ogólnego Systemu Ubezpieczeń Społecznych w Zdrowiu (Adres), zgodnie z metodologią określoną przez Ministerstwo Zdrowia.

„Kwestia ta miała kluczowe znaczenie, ponieważ podstawą zaskarżonego aktu administracyjnego, który przyjął środek interwencyjny, był deficyt finansowy EPS Sanitas. Udowodniono, że co najmniej jedną z głównych przyczyn interwencji EPS był niedobór kapitału minimalnego (lit. i art. 114 EOSF), co zasadniczo wiąże się z wypłacalnością finansową EPS. Wypłacalność z kolei odnosi się do odpowiednich aktywów, w zakresie, w jakim zależą one bezpośrednio od UPC, podobnie jak rezerwy techniczne” – stwierdził Trybunał w swoim orzeczeniu.

W tym względzie Sąd Najwyższy stwierdza, że „oczywiste jest bezwzględne i rażące zaniechanie ze strony oskarżonego organu”. Dla Sądu jest oczywiste, że Naczelny Inspektorat Zdrowia zignorował orzeczenia Sądu Najwyższego, „ponieważ w momencie wydawania zaskarżonej uchwały oskarżony organ (Naczelny Inspektorat Zdrowia) był już świadomy orzeczeń Trybunału Konstytucyjnego nakazujących przeprowadzenie szeregu kontroli sytuacji finansowej systemu ochrony zdrowia, a w szczególności EPS, i przy wydawaniu aktu administracyjnego nie dokonał ich analizy” – dodano w orzeczeniu.

„W związku z tym w momencie inauguracji nie było jasne, czy niedobory finansowe podane przez Krajowy Nadzorca Zdrowia jako podstawę decyzji administracyjnej wynikały z działań samego EPS, czy też zostały wygenerowane przez czynniki od niego niezależne i wynikały z niekompetencji UPC oraz braku terminowego rozpoznania maksymalnych budżetów” – zakwestionował Sąd.

W odpowiedzi na te zaniedbania, Sąd Najwyższy orzekł o uchyleniu uchwał Nadzoru Zdrowia. W tym orzeczeniu Sąd Najwyższy powtórzył, że każda decyzja o interwencji w sektorze zdrowia musi być oparta na dogłębnej analizie adekwatności Jednolitego Funduszu Ochrony Zdrowia (UPC) i terminowego przydzielania maksymalnych budżetów, a także na ścisłym przestrzeganiu konstytucyjnych nakazów kontrolnych, aby zagwarantować należyty proces i finansową wypłacalność EPS.

Ponadto, zgodnie z badaniem przeprowadzonym przez Sąd Najwyższy, podczas interwencji Supersalud (Nadzoru Zdrowia) wskaźniki finansowe EPS uległy pogorszeniu, co dowodzi, że podmiot ten nie był w stanie osiągnąć celu, dla którego przejął kontrolę nad ubezpieczycielem. „Sąd nie może zignorować faktu, że po interwencji tego podmiotu odnotowano wzrost liczby skarg i pozwów przeciwko EPS Sanitas. Co więcej, wskaźniki finansowe odnotowały znaczne pogorszenie. Ma to ogromne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, ponieważ to właśnie te powody uzasadniały zastosowanie specjalnego środka interwencyjnego” – czytamy w orzeczeniu.

Dziennikarz zajmujący się środowiskiem i zdrowiem